Oleh : Purwasih

Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM)

Indonesia merupakan Negara yang memiliki keanekaragaman dan pesebaran yang sangat luas, memiliki banyak pulau diantaranya Pulau Jawa yang kita ketahui termasuk salah satu pulau yang penduduknya terpadat di dunia dan Papua merupakan salah satu pulau terjarang di dunia. Keanekaragaman dan perbedaan geografis ini tercerimin dalam perbedaan kondisi social ekonomi yang cukup signifikan, sementara beberapa bagian wilayah Indonesia memiliki pendapatan  PDB per kapita daerah sangat bervariasi seperti di daerah PDB per kapita Riau dan Kalimantan Timur, yang merupakan daerah penghasil minyak dan gas, adalah hampir 20 kali lebih tinggi daripada PDB Maluku atau Nusa Tenggara Timur (NTT), Angka kemiskinan di tingkat kabupaten/kota sangat bervariasi antara daerah yang satu dengan lainnya, dan Fasilitas pendidikan di Jakarta dan sejumlah kota besar di Indonesia berbeda dengan tingkat pendidikan dan kesehatan, terutama di kawasan Indonesia Timur.

Perbedaan yang sangat ekstrim ini telah berpengaruh pada penerapan desentralisasi pada tahun 2001,terutama terkait dengan kerangka fiskal. “Dana perimbangan” merupakan unsur utama dari rancang bangun desentralisasi. Hal ini terdiri dari beberapa dana transfer yang bertujuan untuk mengurangi kesenjangan antara kebutuhan pengeluaran dan kapasitas fiskal pemerintah daerah. Tujuannya adalah agar pemerintah kabupaten/kota mampu menyediakan layanan masyarakat yang sudah didesentralisasikan, dalam hal kualitas maupun kuantitas, dengan mempertimbangkan perbedaan kondisi sosial ekonomi masyarakat di seluruh wilayah Indonesia.

Desentralisasi adalah pemindahan/penyerahan wewenang kekuasaan dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah. Desentralisasi terdiri ada beberapa jenis diantaranya adalah Desentralisasi Fiskal. Desentralisasi fiskal adalah pemindahan kekuasaan untuk mengumpulkan dan mengelola sumber daya finansial dan fiskal (Ferdiana, dkk, 2008). Desentralisasi fiskal merupakan salah satu komponen utama dari desentralisasi. Apabila pemerintah daerah melaksanakan fungsinya secara efektif dan diberikan kebebasan dalam pengambilan keputusan penyediaan pelayanan di sektor publik, maka mereka harus didukung sumber-sumber keuangan yang memadai yang berasal dari Pendapatan Asli Daerah (PAD) termasuk surcharge of taxes, bagi hasil pajak dan bukan pajak, pinjaman, maupun subsidi/bantuan dari pemerintah pusat (Sidik, 2002).

Salah satu dampak penting desentralisasi adalah perbedaan kemampuan fiskal yang semakin besar antar propinsi dan kabupaten kota. Dengan adanya dana bagi hasil maka ada propinsi dan kabupaten/kota yang mendadak menjadi kaya dalam waktu sekejap. Beberapa daerah mempunyai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) sekitar 2 triliun rupiah dengan penduduk yang tidak mencapai 500.000 orang, seperti Kutai Kertanegara dan Bengkalis.

Namun yang menarik, setelah beberapa tahun kemudian terjadi situasi yaitu ada kekecewaan secara nasional terhadap proses desentralisasi dibidang kesehatan. Kekecewaan ini dapat dipahami karena memang dana kesehatan dari Dana Alokasi Umum (DAU) dan APBD ternyata jumlahnya tidak cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan. Keadaan ini terjadi pula di daerah kaya yang sebenarnya harus memberikan lebih banyak untuk pelayanan kesehatan. Sektor kesehatan kekurangan dana, berbagai sistem menjadi terganggu, dan kehilangan koordinasi dibanding dengan sebelum desentralisasi.

Selain masalah diatas desentralisasi fiskal juga menyebabkan terjadinya ketergantungan fiskal dimana ditandai dengan meningkatnya 9% jumlah dana  perencanaan alokasi Transfer ke Daerah dan Dana Desa (TKDD) dalam RAPBN 2019 sebesar Rp 832,3 triliun.

Solusi yang mungkin dapat mengatasi hal ini adalah dengan menetapkan batas atas belanja pegawai dan batas minimum belanja modal, anggaran kesehan sesuai ketentuan yang diatur dalam UU Kesehatan, pada dasarnya Pemda wajib mengalokasikan minimal 10 persen dari belanja APBD-nya untuk anggaran kesehatan. Berdasarkan data APBD 2017, dari 542 daerah provinsi, kabupaten, dan kota di seluruh Indonesia, daerah yang telah memenuhi kewajiban minimal 10 persen anggaran kesehatan baru 177 daerah, Karena itu diperlukannya evaluasi pengawasan terhadap anggaran kesehatan yang diterima tersebut. Selain itu sudah sepantasnya pemerintah menetapkan sistem reward and punishment agar atas setiap tindakan yang dilakukan oleh pemerintah daerah terdapat konsekuensi yang harus ditanggung, baik itu hadiah maupun hukuman.

Salah satu argumen dalam pelaksanaan otonomi dan desentralisasi daerah bahwa pemerintah daerah harus mampu menyediakan pelayanan publik sesuai dengan kebutuhan masyarakat daerah. Agar tidak terjadi ketimpangan dalam Desentralisasi fiskal perlu ditekankan kembali. Desentralisasi fiskal di sektor kesehatan berarti pemindahan kekuasaan untuk mengumpulkan dan mengelola sumber daya keuangan fiskal dari pemerintah pusat ke pemda. Perlu ada suatu reposisi peran pemerintah pusat dalam hal pembiayaan kesehatan. Pemerintah perlu mendukung berbagai daerah yang terbukti tidak mampu atau sulit mencapai SPM (Standar Pelayanan Minimal) yang ditetapkan oleh negara. Sementara itu, bagi daerah yang mempunyai kekuatan fiskal tinggi dan masyarakatnya mampu, pemerintah pusat diharapkan lebih membantu dalam hal pembinaan teknis atau dukungan peraturan yang dibutuhkan.